Giám định bảo hiểm y tế là gì? Quy trình gdbhyt mới nhất

Vậy gdbhyt là gì? Quy trình thực hiện gồm các bước ra sao? Hãy cùng với chúng tôi đi tìm hiểu ngay câu trả lời qua bài viết dưới đây nhé!

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế viết tắt là gdbhyt - đây được coi như là một căn cứ mang tính pháp lý giúp cho người tham gia bảo hiểm y tế chủ động chi trả các khoản phí cần thiết khi tiến hành khám chữa bệnh nằm trong phạm vi bảo hiểm y tế. Đồng thời còn giúp mọi người dễ dàng đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở để đảm bảo sự công bằng và quyền lợi đối với mỗi công dân.

Giám định bảo hiểm y tế (gdbhyt) là gì?

Dựa theo quyết định 466/QĐ-BYT được ban hành ngày 19/4/2011 thì Bộ y tế đã chính thức quy định việc giám định bảo hiểm y tế. Căn cứ vào quy trình này thì mọi bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh bằng BHYT phải thực hiện tuân thủ tốt, minh bạch và công bằng cho mỗi bệnh nhân trong việc thanh toán chi phí.

Quy trình gdbhyt tại cơ sở khám chữa bệnh

Công dân có thể thực hiện gdbhyt ngay tại các cơ sở khám chữa bệnh bằng BHYT. Thông thường công việc này do giám định viên trực thực hiện. Còn trong trường hợp không có giám định viên thì cán bộ y tế nào được phân công sẽ có trách nhiệm thực hiện. Quy trình diễn ra theo các bước như sau:

Giám định thủ tục khám chữa bệnh

Ở mục này, giảm định viên của BHYT sẽ chủ trì và phối hợp cùng cán bộ của các cơ sở khám chữa bệnh để kiểm tra thủ tục thăm khám, gồm:

• Kiểm tra ngay khu vực đón tiếp bệnh nhân: Kiểm tra thẻ BHYT hay những giấy tờ liên quan thay thế BHYT, giấy chuyển viện hoặc giấy thay thế giấy chuyển viện, xác định điều kiện, phần trăm hưởng BHYT cho từng trường hợp.
• Kiểm tra tại khu vực chữa trị nội trú: Kiểm tra theo kiểu đột xuất hoặc định kỳ tại khoa, phòng điều trị.
• Xử lý mọi trường hợp vi phạm quy tắc khám chữa bệnh bằng BHYT: Tiến hành lập biên bản đi kèm, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện với từng trường hợp cụ thể.

Kiểm tra danh mục, giá, thuốc, kỹ thuật, vật tư trang thiết bị y tế

Theo đó, các giám định viên sẽ kiểm tra đầy đủ tất cả các hạng mục được liệt kê dưới đây:

• Giám định danh mục kỹ thuật được thực hiện tại những cơ sở khám chữa bệnh, kiểm tra hồ sơ, kiểm tra tên, dịch vụ vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, quy trình thẩm định và ban hành một số dịch vụ kỹ thuật mới.
• Giám định về giá dịch vụ: Đối chiếu với khung giá theo quy định của cơ quan có thẩm quyền. Thường sẽ kiểm tra trong tháng đầu năm hoặc bất cứ khi nào mà cơ sở khám chữa bệnh tiến hành thay đổi, bổ sung các danh mục dịch vụ kỹ thuật.
• Giám định thuốc, vật tư y tế: Rà soát để kiểm tra danh mục thuốc, vật tư y tế đang được dùng tại các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời kiểm tra thêm hoạt động đấu thầu của các nhà chuyên cung ứng thuốc, vật tư y tế. Thông thường sẽ thực hiện vào đầu quý.

Giám định viên kiểm tra danh mục, giá, vật tư trang thiết bị

Giám định chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT

Ngoài ra trong quá trình thực hiện gdbhyt thì chắc chắn không thể bỏ qua việc giám định các chi phí liên quan đến khám chữa bệnh. Bao gồm giám định chi phí khám chữa nội - ngoại trú cùng hồ sơ đề nghị thanh toán viện phí trực tiếp.

Tư vấn chính sách pháp luật và BHYT

Bên cạnh gdbhyt dạng chuyên sâu thì các giám định viên còn thực hiện thêm công việc tư vấn về chính sách mới ban hành về luật bảo hiểm y tế cho công dân. Đồng thời giải quyết thắc mắc, khó khăn trong tổ chức thực hiện triển khai BHYT.

Quy trình gdbhyt tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Dựa theo khoản 2 của điều 9 trong quy trình gdbhyt thì công việc này nếu thực hiện tại cơ quan BHYT cũng sẽ do giám định viên hoặc là cán bộ được chỉ đạo triển khai đầy đủ những nội dung sau:

Thẩm định, ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bằng BHYT

Cơ quan BHXH của tỉnh phối hợp cùng Sở y tế để khảo sát, lập danh sách cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn rồi đánh giá xem có đáp ứng đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh hay không? Bao gồm cơ sở công lập, ngoài công lập, cơ sở đủ điều kiện khám chữa bệnh ban đầu, cơ sở khám ở tuyến 2. Đáng chú ý, giám định viên cần phải đi khảo sát và thẩm định trực tiếp để trình lên ban lãnh đạo BHYT của tỉnh.

Lập danh sách cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn

Thống kê, tổng hợp, thực hiện chế độ thông tin báo cáo

Gdbhyt dựa trên danh mục các cơ sở khám chữa bệnh thì giám định viên bắt đầu ra sát thông tin theo phân hạng theo loại hình ký kết hợp đồng, tuyến chuyên môn kỹ thuật,... Rồi vào đầu quý sẽ xác định số thẻ đăng ký khám ban đầu, suất phí, quý khám và tiền thanh toán chi phí chữa trị ở tuyến 2. Sau đó thông kê toàn bộ số liệu, báo cáo lên BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam.

Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bằng BHYT trực tiếp

Giám định viên tiến hành tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán xem có hợp pháp không rồi ký xác nhận vào bản sao thẻ BHYT, giấy ra viện cùng một số giấy tờ liên quan. Nếu thiếu thì hướng dẫn cho bệnh nhân bổ sung thêm, hướng dẫn ghi phiếu thanh toán tiền khám chữa bệnh trực tiếp. Cuối cùng tổng hợp kết quả gdbhyt, đưa ra mức thanh toán phù hợp, lập bảng thanh toán trình lên lãnh đạo phê duyệt rồi chi trả cho đối tượng có BHYT và lưu lại hồ sơ thanh toán.

Trên đây là một số thông tin chia sẻ về khái niệm giám định bảo hiểm y tế cùng quy trình gdbhyt đầy đủ mà Ship Thuốc Nhanh muốn gửi đến cho bạn đọc tham khảo. Qua đó có thể thấy đây là một công việc quan trọng để giúp cho các cơ sở y tế hoạt động tốt hơn, bảo vệ quyền lợi cho người bệnh ở mức tối đa cũng như thực hiện chi trả cho đúng đối tượng. Nếu bạn có nhu cầu mua thuốc theo BHYT hãy liên hệ hotline 19008975 để được tư vấn nhé.